Мурен(а)
Мурен(а) Рецензии на книги
22 марта 2026, 13:50

Рекомендую книгу "принцип черного ящика"

Моя оценка:
(5 из 5)
В Британии врачи совершают 10% ошибок (доказано. Говорят, что их больше).
Во Франции врачи совершают 14% ошибок .

В клиниках при медицинских вузах США принятно еженедельно проводить конференции «заболеваемость и смертность», на которых обсуждаются ошибки, допущенные врачами за неделю. Но врачи неохотно посещают эту конференцию.

Питер Проновост стал собирать медицинские ошибки, потому что его отцу поставили ошибочный диагноз.
Гэри Каплан в больнице Virgina Mason ввел систему контроля ошибок.

Только в авиации открыто обсуждают ошибки и делают выводы. Информация о них становится доступной всем моментально. 

Компании Unilever нужны были сопла для изготовления стирального порошка. Сначала задача была поставлена математикам. Они ее не решили. Потому задачу поставили биологам. Опытным путем через 490 итераций они смогли сделать сопло нужной формы.

Программа «испугаться и исправиться». Подростков водили в тюрьму и оставляли на 3 часа. Спустя год или два выяснилось, что программа не работает. Подростки также совершали преступления. Но создатели программы не могли признать  это много лет.

История про успеваемость в школах стран Африки. Бесплатные учебники не помогали. Помогло лекарство от глистов. 

Средний пациент сталкивается с 1-2 ошибками медсестер, когда лежит в больнице. 
В отделении, где была суровая дисциплина, ошибок было больше. В отделении, где была доверительная атмосфера, ошибок было меньше.

Бекхем набивал мяч 2000 раз без единого падения мяча на землю, когда был ребенком. 

Психологи и Психотерапевты -единственные врачи, которые не могут учиться на ошибках. Потому что нет объективной информации от пациента, оценка пациента не объективна. 

Техника Pre-mortem. Коллектив приглашают на собрание до начала проекта и просят назвать причины, почему проект провалился. 


Книга интересная. Рекомендую к прочтению.

p.s. 

Лекции про Безопасность в авиации — Сидни Деккер

www.youtube.com/watch?v=0VaKK6nuzyo
www.youtube.com/watch?v=DsOIgv_GxDk
www.youtube.com/watch?v=9fwJ9xgvu3A
www.youtube.com/watch?v=pmZ6wtOmTZU

0 Комментариев

Активные форумы
Что сейчас обсуждают

Старый дизайн
Старый
дизайн